Severe Atypical Pneumonia with Asymmetric Ground-Glass Opacity Pattern and Anti-MDA5 Antibodies in an Immunocompetent Patient: A Case Report
La proteína asociada a diferenciación del melanoma 5 (MDA5), también denominada IFIH1, es un receptor intracelular de RNA implicado en la respuesta antiviral innata. Los anticuerpos anti-MDA5 (anti-CADM-140) se describieron inicialmente en 2005 en pacientes con dermatomiositis amiopática y enfermedad pulmonar intersticial rápidamente progresiva (EPI-RP), con mortalidad superior al 50% en algunas series asiáticas.
Sin embargo, la presencia de anti-MDA5 en pacientes sin enfermedad autoinmune sistémica diagnosticada —especialmente en el contexto de infección viral o bacteriana como desencadenante— permanece escasamente documentada en la literatura occidental. Presentamos el caso de una mujer de mediana edad sin antecedentes inmunológicos en quien la presencia de anti-MDA5 se asoció a neumonía organizada grave con patrón radiológico atípico, cuyo manejo multidisciplinar obtuvo resolución completa.
| Parámetro | Valor |
|---|---|
| Edad | Mujer, 54 años |
| Sexo | Femenino |
| Antecedentes médicos relevantes | HTA de 7 años de evolución (amlodipino 5 mg/día). Hipotiroidismo subclínico. Tabaquismo previo (10 paquetes-año, abandono hace 8 años). |
| Tratamiento habitual | Amlodipino 5 mg/día, levotiroxina 25 mcg/día |
| Alergias | No alergias medicamentosas conocidas |
| Antecedentes familiares | Padre: cardiopatía isquémica. Madre: artritis reumatoide (sin CTD en 1.º grado con anti-MDA5) |
| Situación laboral | Trabajo de oficina; sin exposiciones ocupacionales relevantes |
| Estado inmunológico | Inmunocompetente (VIH negativo; sin tratamiento inmunosupresor previo) |
Disnea de esfuerzo de instauración progresiva en las últimas 3 semanas, con empeoramiento en los últimos 5 días hasta disnea de reposo. Acompañada de tos seca, fiebre (hasta 38,7 °C) y astenia marcada. Niega dolor pleurítico, hemoptisis o edemas en miembros inferiores.
Auscultación pulmonar: Crepitantes de tipo "velcro" en base pulmonar derecha y hemicampo medio derecho. Sin sibilancias. Murmullo vesicular conservado en hemicampo izquierdo.
Sin hallazgos de CTD: Sin artritis activa, sin lesiones cutáneas (manos de mecánico, eritema heliotropo, V sign), sin debilidad muscular proximal detectable.
Figura 1. Línea temporal de la evolución clínica (fechas exactas omitidas por protocolo de de-identificación HIPAA). AA = aire ambiente; OAF = oxigenoterapia de alto flujo; anti-MDA5 = anticuerpos anti-melanoma differentiation-associated protein 5.
| Parámetro | Resultado | Rango referencia | Interpretación |
|---|---|---|---|
| Hemoglobina | 12.8 g/dL | 12.0–16.0 g/dL | Normal |
| Leucocitos | 14.2 × 10³/µL H | 4.5–11.0 × 10³/µL | Leucocitosis moderada |
| PCR | 187 mg/L H | < 5 mg/L | Respuesta inflamatoria intensa |
| LDH | 612 U/L H | 135–225 U/L | Elevada — daño tisular pulmonar |
| Ferritina | 4.820 ng/mL H | 10–150 ng/mL | Muy elevada — marcador MDA5 severo |
| Anti-MDA5 (ELISA) | Positivo (titer 1:320) + | Negativo | Diagnóstico — autoanticuerpo patológico |
| PCR Mycoplasma pneumoniae | Positivo + | Negativo | Coinfección confirmada |
| ANA / Anti-ds-DNA | Negativos | Negativos | Descarta lupus sistémico |
| ANCA | Negativos | Negativos | Descarta vasculitis |
| SpO2 pulsioximetría | 91% (AA) L | ≥ 95% | Insuficiencia respiratoria parcial |
Hallazgos: Opacidades en vidrio esmerilado (OVE) de distribución asimétrica con marcado predominio en lóbulo inferior derecho (LID) y lóbulo medio (LM), extendiéndose a segmento posterior del lóbulo superior derecho. Hemicampo izquierdo mínimamente afecto (OVE leve en língula). Patrón intersticial periférico y peribronquial. Sin derrame pleural. Engrosamiento septal interlobulillar en "crazy paving" focal en LID. Sin adenopatías mediastínicas valorables. Sin tromboembolismo pulmonar (ventanas vasculares).
Impresión diagnóstica: Patrón de neumonía organizada / neumonía intersticial no específica (NINE) con distribución asimétrica atípica. A correlacionar con serología y clinica. Descartar etiología autoinmune (anti-MDA5).
Radióloga: Dra. A. Salinas. Fecha de informe: 18h post-adquisición (STAT).
| Fármaco / Intervención | Dosis y pauta | Inicio | Duración |
|---|---|---|---|
| Oxigenoterapia alto flujo (OAF) | 40 L/min, FiO2 0.50 → destete progresivo | Día 0 (ingreso) | 72h |
| Azitromicina | 500 mg/24h IV → VO | Día 0 | 5 días |
| Metilprednisolona | 1 mg/kg/día IV (descenso gradual desde semana 2) | Día 2 (confirmación anti-MDA5) | Pauta larga (12 semanas) |
| Micofenolato mofetil | 1.000 mg/12h VO | Día 19 (introducción escalonada) | Mantenimiento (revisión a 6 meses) |
| Cotrimoxazol (profilaxis PCP) | 160/800 mg 3 días/semana | Día 2 (junto a corticoides) | Durante inmunosupresión |
| Omeprazol (gastroprotección) | 20 mg/24h VO | Día 2 | Mientras corticoterapia |
Nota: Las dosis se recogen en rango terapéutico estándar. La pauta exacta fue individualizada según respuesta clínica y función renal.
La paciente presentó mejoría clínica progresiva tras inicio de corticoterapia. A las 72h se retiró el soporte con OAF con SpO2 estable en 96% en aire ambiente. A la semana 2 de ingreso, la PCR descendió de 187 a 28 mg/L y la ferritina de 4.820 a 1.940 ng/mL. La paciente fue dada de alta en la cuarta semana de ingreso con SpO2 98% en reposo, sin oxígeno domiciliario.
La TC de control al mes mostró resolución parcial (50%) de las opacidades, con persistencia de bandas fibróticas residuales en LID. A los 3 meses, los anticuerpos anti-MDA5 resultaron negativos (titer <1:10). La TC a los 6 meses objetivó resolución prácticamente completa, con mínimo patrón reticular residual periférico en LID sin relevancia funcional (CVF 88% del teórico).
La paciente refiere mejoría franca de la disnea. Actualmente tolera actividad habitual (caminar 30 min plano) sin desaturación subjetiva. Tos residual escasa y seca. Niega fiebre, hemoptisis ni nuevas artralgias. Cumple tratamiento de forma correcta; refiere intolerancia gástrica leve con micofenolato que mejora con comida. Aporta diario de saturación domiciliaria (SpO2 media 96-97%).
Auscultación: Persistencia de crepitantes finos basales derechos en inspiración profunda. Sin sibilancias. Buen murmullo vesicular bilateral.
Analítica: PCR 11 mg/L (normalización), Ferritina 640 ng/mL (en descenso), LDH 298 U/L, Leucocitos 8.4×10³/µL.
Este caso representa, a nuestro conocimiento, el primer caso documentado en España de neumonía organizada con anticuerpos anti-MDA5 positivos en una paciente inmunocompetente sin diagnóstico previo de enfermedad del tejido conectivo. La revisión de la literatura (PubMed, EMBASE, hasta junio 2026) identifica únicamente 14 casos publicados a nivel mundial con características similares, todos en el contexto asiático salvo dos reportes norteamericanos.
El hallazgo de ferritina muy elevada (4.820 ng/mL) junto con anti-MDA5 positivos y LDH aumentada constituye una "triada de alarma" descrita en series japonesas como predictor de EPI rápidamente progresiva. En nuestra paciente, el reconocimiento precoz y el inicio temprano de corticoterapia e inmunosupresión de segunda línea con micofenolato mofetil se asociaron a una evolución favorable.
La coinfección por Mycoplasma pneumoniae, confirmada por PCR, podría haber actuado como desencadenante de la respuesta autoinmune mediada por MDA5 en un huésped con susceptibilidad genética aún no caracterizada (nótese el antecedente materno de artritis reumatoide). Esta hipótesis, si bien especulativa, concuerda con la literatura emergente sobre infecciones respiratorias como gatillo de autoinmunidad.
Dra. M. Fernández García
Neumología — Autora principal
Dra. L. Ruiz Martínez
Medicina Interna — Coautora
Dr. C. Almeida Pons
Reumatología — Revisión científica