1
Motivo de Consulta
✓ Completado
Plantilla clínica seleccionada
❤️ Dolor Torácico
Códigos ICD-10 sugeridos: R07.4, I21.9, I20.0
Chips de síntomas seleccionados
substernal
aplastante ⚑
irradiación brazo izquierdo
sudoración
disnea
náuseas
síncope
palpitaciones
tos
fiebre
Inicio
Hace 2 horas, en reposo
Intensidad (EVA)
8/10 — Severo
4
Constantes Vitales
✓ Registradas
Frecuencia Cardíaca
114
lpm
Normal: 60–100
↑
Tensión Arterial
88/56
mmHg
Normal: 90–140 / 60–90
↓
SpO₂
93
%
Normal: ≥95%
↓
Frecuencia Resp.
22
rpm
Normal: 12–20
↑
Temperatura
36.8
°C
Normal: 36.1–37.2
→
Glasgow
15
/ 15
Normal: ≥13
→
8
NEWS2 Score — RIESGO ALTO
Puntuación calculada automáticamente: FC+3, TA+3, SpO₂+2 · qSOFA ≥2
Componentes críticos: hipotensión, taquicardia, hipoxemia
🚨 ESCALADA INMEDIATA
Avisar Urgencias · Monitor cardíaco · O₂ alto flujo
7
Resultados de Laboratorio
✓ Recibidos 11:02
Troponina T hs
487
ng/L
Ref: <14 ng/L
⚠ CRÍTICO
CK-MB
98
U/L
Ref: <25 U/L
⚠ ELEVADO
Glucosa
142
mg/dL
Ref: 70–110 mg/dL
⚡ ALTO
Creatinina
1.1
mg/dL
Ref: 0.7–1.2 mg/dL
✓ NORMAL
Hemoglobina
13.2
g/dL
Ref: 13.5–17.5 g/dL
⚡ LÍMITE
INR
1.0
ratio
Ref: 0.8–1.2
✓ NORMAL
5
Diagnóstico (CIE-10)
✓ Codificado
I21.9
Infarto Agudo de Miocardio, no especificado (IAM)
Diagnóstico primario · Confirmado por troponina + clínica compatible · Urgente
E11.9
Diabetes mellitus tipo 2, sin complicaciones
Diagnóstico secundario · Conocido · Factor de riesgo cardiovascular
6
Prescripción — Módulo de Medicación
⚠ 1 alerta activa
Prescripciones del encuentro
| Fármaco | Dosis · Vía · Frecuencia | Interacciones CDSS | Estado |
|---|---|---|---|
|
Aspirina (AAS) Ácido acetilsalicílico — genérico |
300 mg · Oral · Dosis única | Sin interacciones detectadas | ✓ Prescrito |
|
Clopidogrel Plavix — inhibidor plaquetario |
75 mg · Oral · 1×/día | ⚡ Interacción MAYOR con Atorvastatina (monitorizar) | ✓ Prescrito |
|
Ibuprofeno AINE — analgésico |
400 mg · Oral · 8h | 🚫 BLOQUEADO |
🚫
PRESCRIPCIÓN BLOQUEADA — Ibuprofeno
Motivo: El paciente tiene alergia documentada a AINE (confirmada el 12/03/2021 — Dr. Romero). La prescripción de Ibuprofeno ha sido bloqueada automáticamente por el sistema de seguridad.
Acción requerida: Para continuar, el médico debe registrar una razón de override documentada. Quedaría registrado en el trail de auditoría.
⚠️ Override documentado: Warfarina (interacción CRÍTICA con AAS)
El sistema detectó: Warfarina + Aspirina = Interacción CRÍTICA (riesgo de hemorragia mayor). El médico procedió con override documentado:
"Riesgo-beneficio favorable en contexto de IAM confirmado. Protocolo de monitorización de INR cada 48h. Comunicado a paciente. — Dra. Lucía Pérez, 18 jun 2024 10:52"
8
Plan y Seguimiento
✓ Registrado
Plan inmediato
1. Traslado a Urgencias Hospitalarias — código IAM
2. O₂ alto flujo (mascarilla Venturi 35%)
3. Monitor cardíaco continuo
4. Vía IV — fluidos
5. ECG de 12 derivaciones urgente
6. Cateterismo cardíaco — valorar ICP primaria
2. O₂ alto flujo (mascarilla Venturi 35%)
3. Monitor cardíaco continuo
4. Vía IV — fluidos
5. ECG de 12 derivaciones urgente
6. Cateterismo cardíaco — valorar ICP primaria
Seguimiento
— Control troponinas a las 3h (protocolo ESC 0/3h)
— Ecocardiograma en primeras 24h
— INR en 48h (inicio Warfarina + AAS)
— Ajustar Metformina post-IAM (valorar suspensión temporal)
— Derivación: Cardiología — seguimiento ambulatorio
— Ecocardiograma en primeras 24h
— INR en 48h (inicio Warfarina + AAS)
— Ajustar Metformina post-IAM (valorar suspensión temporal)
— Derivación: Cardiología — seguimiento ambulatorio
ADDENDUM — E-2024-1142-A1
18 jun 2024 · 11:45 · Dra. Lucía Pérez Morales
Resultados de ECG de 12 derivaciones recibidos: elevación ST en DII, DIII, aVF compatible con IAM inferior. Paciente trasladado a hemodinámica para ICP primaria a las 11:38h. Cateterismo confirma oclusión ACD proximal — stent DES implantado con éxito. TIMI 3 post-procedimiento.
Resultados de ECG de 12 derivaciones recibidos: elevación ST en DII, DIII, aVF compatible con IAM inferior. Paciente trasladado a hemodinámica para ICP primaria a las 11:38h. Cateterismo confirma oclusión ACD proximal — stent DES implantado con éxito. TIMI 3 post-procedimiento.
⚙
Traza de Auditoría — Encounter E-2024-1142
🔒 Inmutable
2024-06-18 10:34:01
Dra. Lucía Pérez
Encuentro creado — Motivo: Dolor torácico · Template seleccionada: "Chest Pain"
2024-06-18 10:38:14
Sistema CDSS
Alerta bandera roja activada — "dolor torácico aplastante" chip seleccionado CDSS
2024-06-18 10:39:02
Dra. Lucía Pérez
Alerta roja confirmada (reconocida por el médico) — no descartable
2024-06-18 10:42:33
Dra. Lucía Pérez
Vitales registradas — NEWS2 calculado: 8 (ALTO) — Escalada activada
2024-06-18 10:46:17
Sistema CDSS
Intento de prescripción Ibuprofeno — BLOQUEADO por alergia documentada a AINE ALERGIA
2024-06-18 10:52:08
Dra. Lucía Pérez
Interacción crítica Warfarina+AAS — Override con motivo documentado OVERRIDE
2024-06-18 10:52:11
Sistema
Motivo override almacenado: "Riesgo-beneficio favorable en contexto de IAM confirmado. Protocolo INR cada 48h." — Hash: a3f9c12d
2024-06-18 11:02:44
Lab Interface
Resultados laboratorio recibidos — Troponina T hs: 487 ng/L (CRÍTICO) — Alerta automática activada CDSS
2024-06-18 11:07:33
Dra. Lucía Pérez
Encuentro firmado y bloqueado — Col. 280045712 — Clave: e7b3a12f FIRMADO
2024-06-18 11:45:22
Dra. Lucía Pérez
Addendum E-2024-1142-A1 añadido — ECG + resultado cateterismo — vinculado al encuentro original